A gestão e investigação de incidentes no EHSflow segue um caminho único: a ocorrência é registada no terreno, investigada até à causa-raiz com o método dos 5 Porquês e fechada com acções que alguém verifica se resultaram. Cada passo fica com nome, data e estado.
O problema: ocorrências que se perdem pelo caminho
Numa base em Angola, um quase-acidente costuma ser contado de boca, numa mensagem de WhatsApp ou num formulário de papel que fica na gaveta do supervisor. Quando chega ao QHSE, faltam a fotografia, o local exacto e a hora. A investigação, quando existe, vive num documento Word. As acções que dela saem perdem-se numa folha de Excel que ninguém revê.
O resultado é conhecido: o mesmo incidente repete-se meses depois, e ninguém consegue mostrar o que foi feito da primeira vez.
Como funciona a gestão e investigação de incidentes
1. Registo
A ocorrência entra pelo Reporte no terreno — no telemóvel, com fotografias e localização, mesmo sem rede — ou directamente no módulo. O EHSflow cobre oito tipos:
- Acidentes, com lesão: acidente com baixa, acidente sem baixa, primeiros socorros.
- Incidentes, sem lesão: quase-acidente, dano material, ocorrência ambiental.
- Situações de risco: acto inseguro, condição insegura.
Cada registo recebe uma referência sequencial da empresa, como INC-0118, e uma gravidade inicial de acordo com o tipo. Um acidente com baixa entra logo com gravidade alta.
2. Investigação com 5 Porquês
No detalhe da ocorrência está a análise de causas. Cada resposta puxa a pergunta seguinte. No exemplo de uma carga suspensa que oscilou no Cais 2, na Base Portuária — Luanda, a cadeia chega a isto: o operador da grua não via o sinaleiro, porque o plano de içamento não fixava a posição do sinaleiro, porque o modelo do plano não tinha esse campo. Essa é a causa-raiz — a condição que, se corrigida, impede a repetição.
Pode acrescentar porquês quando a cadeia é mais longa, ou retirar o último. Ao gravar a análise, a ocorrência passa de «Reportado» a «Em investigação».
3. Acções até à eficácia
Da investigação saem acções correctivas, preventivas ou de melhoria, cada uma com responsável e prazo. Seguem o ciclo aberta → em curso → concluída → eficácia verificada. Uma investigação sem acção não fecha o ciclo, e o próprio ecrã o diz. As acções entram no mesmo motor de Acções (CAPA) usado pelas auditorias, pela conformidade legal e pela saúde ocupacional.
4. Fecho
Quando se abre a primeira acção, a ocorrência passa a «Acções abertas». O fecho é um acto explícito, feito no detalhe da ocorrência, e fica registado no estado.
Regras que tornam o registo fiável
- O reporte anónimo é sempre aceite. O nome de quem reporta não fica associado ao registo. É isto que faz crescer a cultura de reporte.
- O que entrou sem rede assinala-se. Na lista, um ícone marca as ocorrências capturadas offline no telemóvel e sincronizadas depois, com a hora de captura e a hora de sincronização.
- Derrames são ocorrências. Uma fuga ou derrame regista-se como ocorrência ambiental, com investigação e acções. Não há um segundo registo paralelo.
- Concluída não é o mesmo que eficaz. No módulo de Acções, atestar que uma acção resultou exige a permissão de aprovar — quem a executou não a dá por boa.
- Cada empresa só vê os seus dados. O isolamento entre empresas é feito na base de dados, e o acesso por base também, quando está ligado.
Quem usa o módulo
- Colaborador — reporta o que viu, identificado ou de forma anónima.
- Supervisor — acompanha as ocorrências da sua base e regista o que foi feito no momento.
- QHSE — investiga, escreve a causa-raiz, abre acções e fecha a ocorrência.
- Direcção QHSE — verifica a eficácia das acções e acompanha os números.
O que a direcção vê
Os filtros da lista separam quase-acidentes, registáveis, ambientais, ocorrências por fechar e capturadas sem rede. A partir daqui alimenta-se o Painel: TRIR e LTIF em média móvel, ocorrências por tipo, por mês e por base, e acções em atraso. Nos Relatórios, os acidentes com e sem baixa, os primeiros socorros e a relação entre quase-acidentes e registáveis comparam-se com o período anterior.
Ligação aos outros módulos
Uma ocorrência repetida é, muitas vezes, sinal de um perigo mal avaliado. O módulo de Riscos permite rever a avaliação HIRA da actividade e confirmar se os controlos estão escritos. O nome da contratada envolvida, escrito no registo, alimenta o desempenho HSE dessa empresa no módulo de Contratadas.
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